经鼻蝶内镜疗程 颅底硬膜缺损怎么办？

前言：尽管现今有很多报导描绘出过在经鼻蝶内镜练成后修复当中硬脑膜切下的系统性和必要性，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜切下修复作法尚为没有得到流行病学上的检验。不太可能，来自日本筑波大学神经内外科的 Hara 药剂师等对经鼻蝶内镜下混合会用上皮细胞花药的硬脑膜切下关键技练成这一颅底修复作法不应该减少静脉残进自为了流行病学检验，并将评论发所列在 World Neurosurgery 上。研究采样为来自筑波大学医院 2010 年 6 月初至 2015 年 5 月初遵从经鼻蝶内镜开刀的 190 例病症。

现今，经鼻蝶内镜下开刀已经广泛带进突区病变的颇受欢迎治疗，有数垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤和颅咽管瘤等。相对于基本上的开颅作法，在一些颅底当中，经鼻蝶内镜开刀方式较强不显侵袭和清晰全景视角的低成本。然而，经鼻蝶内镜下开刀的一大缺点也尤为显眼，即练成后静脉残的较低风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下不断扩大入路当中，颅底硬脑膜的内层更是关键技练成上的一大挑战。

有报导称作，在突下颚脑膜瘤或颅咽管瘤病症当中，练成后静脉残的致死率降到了 4.6%～40%。到现阶段，已经由各种各样的颅底腰椎的内层关键技练成已经被报导，有数其会油脂Dreamcast、硬脑膜切下、脊柱Dreamcast、鼻当中先是腹腔鼻端（NSF）以及不应该建立联系会用硬性胶合板坚实物。然而，上述作法的生存率在各类报导当中各不相同，至今也没有建立起颅底内层修复的统一标准。此内外，持续性会用腰大池引流的放在也不亚于争议。

如今，经鼻蝶内镜下会用的练成当中静脉残标准为 KELLY 标准，即 0 级：未曾观察到静脉残，通过 Valsalva 手部获知；1 级：不显小渗残但无明显突先是腰椎，通过 Valsalva 手部获知；2 级：当中等量静脉残，有较明显的突先是腰椎；3 级：消失大量静脉残及大的突先是腰椎。

鼻当中先是鼻端（NSF）已被证实为预防性练成后静脉残最可靠的作法之一，并使得练成后修复修复的生存率大幅度提较低，但在经鼻蝶内镜不断扩大入路开刀的较低输水静脉残病症当中，意味着会用鼻当中先是腹腔鼻端（NSF）即便如此是毕竟的。因此，多层堵塞会用脊柱或油脂Dreamcast或硬性胶合板坚实物包裹鼻当中先是腹腔鼻端（NSF）仍被中选建立联系会用。

有报导称作在较低输水静脉残病症当中，建立联系会用无切下镶嵌Dreamcast和鼻当中先是腹腔鼻端（NSF）练成后的静脉残致死率降到了 5.7%，另内外的一篇报导称作会用硬性胶合板坚实的脊柱Dreamcast练成后静脉残致死率降到了 4.35%。

然而，硬性胶合板坚实物的会用也十分总是可实现的，例如硬性胶合板坚实物可能会引来病菌或在长期下颚病当中妨碍上皮的形成，或者一旦复发，会用硬性坚实物（如锆网）将使得随即入路变得十分困难。

为此，Hara 药剂师等为了让硬脑膜切下后嵌入油脂Dreamcast或脊柱Dreamcast来换成硬性胶合板坚实物。并且，Hara 药剂师等根据练成当中静脉残的标准制定了一套颅底修复的标准化流程。练成当中静脉残 1～2 级：其会油脂Dreamcast，随后硬脑膜切下并以蝶窦粘膜花药构成。练成当中静脉残 3 级：多层的镶嵌切下和填补非切下的脊柱Dreamcast并构成以鼻当中先是腹腔鼻端（NSF）。练成当中转换详见左图 1、2、3。

左图 1. 少量、当中量静脉残（等级 1 和 2）颅底修复作法。（A）蝶窦的粘膜花药进账示意左图。蝶窦当中的间隙被钻开直至，上皮细胞从蝶窦后外壁挤压。挤压一般是从蝶窦的间隙开始，然后被挤压的粘膜被放在临近构想颅底开放区。另内外，至少有一小粘膜不应与骨接触，保持腹腔供不应。为了防止粘膜以致于后续开刀进程，用肠胃纱放在粘膜颈侧显眼部位去暂时修复肠胃。（B）内窥镜左图示全切一个无特殊性垂体腺瘤后的突膈疝。少量静脉积存的实际上。（C）腹部油脂Dreamcast放在在突内。（D）以 6-0 尼龙线在突底进自为硬脑膜切下，总共切下 2 个点，每个点穿有 3 针（菱形显示如何将穿孔）。（E）突底硬脑膜切下示意左图。（F）切下后的硬脑膜和骨面构成有加设的带蒂蝶窦粘膜花药，放在后用肝细胞胶互换。（G）在放在肠胃纱在粘膜后鼻端进自为加固后，所有的Dreamcast物除此以外用绵蝶窦内的 Beschitin-F 盖住软体动物所轻轻坚实

左图 2. 练成当中大量静脉残（3 级）的颅底修复作法。（A）颅咽管瘤被完全除去后的内镜视角。第三横膈膜底已经被开启。（B）该嵌体窄脊柱Dreamcast是用 6-0 尼龙线在 5 个点切下互换于硬脑膜内侧。（C）构成物窄脊柱Dreamcast物放在仅限于高达在内置Dreamcast物和突底硬脑膜。（D）所列面Dreamcast物内外构成有鼻当中先是鼻端

左图 3. 切除练成较强广泛硬脑膜入侵的缓坡脊索瘤后练成内镜录像。这个相当大的硬脑膜腰椎是切除练成和浸润硬脑膜（菱形所列示的硬膜腰椎的区域）后实际上的

Hara 药剂师等对经鼻蝶内镜开刀当中较低输水静脉残系统性的颅底修复结果与以往报导进自为了对比，并证明了结果：经过 Hara 药剂师等标准化修复作法后，练成后静脉残的致死率相对其它较低，并且无一例病症自为静脉残的随即开刀。其结果对比详见下所列。

所列 1 经鼻蝶内镜开刀当中较低输水静脉残处理情况下注：CSF = 静脉残，NSF = 鼻当中先是腹腔鼻端。

Hara 药剂师认为，采用混合会用粘膜花药的硬膜切下关键技练成来换成硬性胶合板坚实物是安全可靠的，并且能合理预防性经鼻蝶内镜开刀后的静脉残。会用这种作法，不须要持续性腰大池引流。

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